Prof. em. Dr. Jürg H. Sommer

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Seit Jahren haben die Industriestaaten mit dem Problem einer expansiven Entwicklung ihrer Gesundheitsausgaben zu kämpfen. Europäischer Spitzenreiter ist dabei die Schweiz, die im Jahre 2003 für das Gesundheitswesen 50 Mrd. Franken oder 11,5 % des BIP aufwendete. 1980 waren es noch 13,6 Mrd. Franken oder 7,6 % des BIP gewesen. Die rund 20 % der Erkrankten mit den höchsten Kosten verursachen ca. 70 % der Gesamtkosten. Bei den Spitalkosten ist diese Konzentration noch extremer. Hinzu kommt, dass die meisten Hochkostenfälle multimorbid sind (d.h. mehrere Diagnosen aufweisen) und die Krankheitsverläufe oft komplex sind. Eine Koordination der verschiedenen Leistungserbringer im schweizerischen Gesundheitswesen ist kaum vorhanden, auch bei Hochkostenfällen nicht. Abgesehen von Managed Care Organisationen hat kein Leistungserbringer den Anreiz mit anderen zu kooperieren, um effizienter zu arbeiten. Um komplizierte Fälle und chronisch Kranke (oft Hochkostenfälle) effizienter zu versorgen, haben die Krankenversicherer sogenannte Case Manager und/oder Disease Manager eingestellt, mit dem Ziel diese kostenintensiven Fälle zu betreuen und die Behandlung zu optimieren, um schlussendlich Kosteneinsparungen zu erlangen. Dabei bestehen jedoch zurzeit schwerwiegende Hindernisse in der Umsetzung: Der Schweizer Datenschutz ist im Gesundheitswesen sehr restriktiv formuliert. So dürfen die Krankenversicherer den Gesundheitszustand bzw. die Diagnosen der Versicherten nicht kennen. Eine entscheidende Bedingung für erfolgreiches Case Management und/oder Disease Management ist die Fallidentifikation. Diese wird jedoch durch den restriktiven Schweizer Datenschutz stark erschwert und ist nur mittels aufwändigen Nachforschungen durch den Vertrauensarzt oder über Medikamentenangaben der Apothekenabrechnungen möglich. Diese Tatsache wirft die Frage auf, inwiefern die Krankenversicherungen in der Schweiz überhaupt Case Management und/oder Disease Management betreiben können. Das primäre Ziel der Analyse ist zu klären, inwiefern Case Management und/oder Disease Management im Schweizer Gesundheitswesen überhaupt umsetzbar ist und ob diese Management Modelle die erhofften Effizienzvorteile mit sich bringen. Es soll geklärt werden, bei welchen Fällen Case Management und/oder Disease Management zurzeit angewendet wird und bei welchen Fällen/Methoden allenfalls bereits Erfolge zu verzeichnen sind. Mit in die Fragestellung hineingezogen werden soll, welche Kosten durch den Aufbau und das Betreiben von Case Management und Disease Management bei einer Krankenversicherung anfallen und welche Wirtschaftlichkeitskontrollen dazu bestehen. Daraufhin sollen - zuhanden der zuständigen politischen Entscheidungsträger - Reformvorschläge herausgearbeitet werden, um geeignete Rahmenbedingungen für ein effizientes Case Management und Disease Management im schweizerischen Gesundheitswesen zu schaffen.